单纯疱疹病毒性角膜炎（herpessimplexkeratitis，HSK）是由单纯疱疹病毒引起的一种严重的感染性角膜疾病，是致盲性角膜病中最主要的病因之一。由于反复发作，重症病例增多，严重威胁视功能。特别其临床表现、严重程度差异较大，给诊治带来很大难度。
在今年的中国民族卫生协会第二次全国眼科学术大会上，来自北京同仁眼科中心潘志强教授为我们带来了“单疱病毒性角膜炎的诊断与治疗”的精彩学术讲座，图文并茂地讲解了HSK的发病机制、临床特征及治疗方案，为年轻医师指点迷津。
众所周知，各种病毒均可能感染角膜导致病毒性角膜炎，包括单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒、腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒、牛痘病毒、乳头瘤病毒、麻疹病毒、风疹病毒、流行性感冒病毒、流行腮腺炎病毒等。其中临床最常见的是单纯疱疹病毒，其次是带状疱疹病毒。
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单疱病毒性角膜炎的“前世今生”
单疱病毒性角膜炎分为原发感染和复发感染，可结合病因、症状和体征综合分析。
原发性眼部疱疹的病因分为单疱病毒I型(HSV-I)和单疱病毒Ⅱ型(HSV-II)，前者眼部感染较多见，后者通过性传播途径传染。HSV原发感染后仅少数出现疱疹，多发生在生后6个月到5岁之间。其症状表现为发热、流感样症状，面部皮肤疱疹，眼红痛，流泪，视力下降。
其临床体征有，急性疱疹性结膜炎，眶周皮炎，水疱发展成溃疡，形成结痂；滤泡性结膜炎伴耳前淋巴结肿大，常为单侧，重者结膜可出现伪膜；角膜见散在点状、星状上皮炎，单或多发上皮层小分枝、树枝状病变，不侵犯基质层；可伴有其他部位疱疹，多见于口腔，唇部。
潜伏感染是指病毒经周围神经末梢逆轴浆流运输到宿主感觉神经节内—三叉神经节（TG）。6个月-5岁的儿童60%有潜伏感染，成人%有潜伏感染。除了TG外，我国学者首先提出角膜也是HSV-1潜伏感染和复发的源地，待进一步验证。如图所示:
复发性眼部疱疹因潜伏在颈上神经节和三叉神经节内单疱病毒在诱因激发下活化复制导致感染，病因包括外伤、发热、感染、日晒、精神紧张及全身免疫功能低下等。其表现为眼睑皮肤疱疹、滤泡性结膜炎、上皮性角膜炎、非坏死性角膜基质炎、坏死性角膜基质炎、角膜内皮炎、角巩膜炎、神经营养性角膜病变等，随着每次复发，角膜瘢痕增多，血管形成，角膜变薄，视力受损逐渐加重。
单纯疱疹病毒性角膜炎的分期参见下表，潘教授提醒我们，需注意继发病变组织内无病毒发现，治疗主要利用患者血清精制的纤维连接蛋白和泰利必妥眼膏滴眼、眼带包扎、佩戴软性角膜接触镜，促进角膜上皮细胞修复。
合理选择，严格把控诊治方案
单疱病毒性角膜炎主要依靠临床表现和实验室检查进行诊断，通过发病诱因、病史和角膜损害形态、角膜知觉等体征判断。
针对病毒复制、免疫反应和前房相关免疫偏离用药，采用抗病毒药物和免疫抑制剂。抗病毒药物包括全身用药（更昔洛韦胶、阿昔洛韦等）和局部用药（阿昔洛韦滴眼液、更昔洛韦滴眼液、凝胶）。免疫抑制剂常用包括糖皮质激素（0.1%地塞米松、1%醋酸泼尼松龙、0.1%氟米龙、0.5%氯替泼诺滴眼液等）、非甾体消炎药（双氯芬酸钠）、1%CsA、0.1%FK等。其它药物治疗有干扰素、眼表润滑剂，配合抗病毒药物使用。
糖皮质激素的主要作用机制包括抑制免疫反应，促进炎症浸润吸收；停用激素药物后炎症复发；缺乏可靠抗病毒治疗。对于糖皮质激素的使用问题，潘教授指出，急性炎症期（树枝、地图、坏死），不用或小剂量使用；慢性期（基质性、内皮、神经营养）适量使用。免疫抑制剂和非甾体消炎药的使用主要针对病毒感染后期免疫反应的损害作用。
潘教授强调，手术治疗的时机选择和手术方式的把握很关键。当坏死性角膜基质炎角膜穿孔、近穿孔，角膜炎症控制3个月未复发可考虑手术。各种手术方式包括羊膜遮盖术、板层角膜移植、穿透性角膜移植等。羊膜遮盖术适应证是角膜上皮持续性缺损或基质坏死型。
最后，潘教授提到临床诊治中的应注意避免误诊和滥用药，引致复发。切不可用药剂量不当，疗程过短；切不可滥用激素，剂量过大或突然停药，或减药过快。预防HSK复发可通过长期抗病毒抑制治疗与疫苗两种方式，研究证实mgBid5年，有效安全。疫苗有亚单位疫苗（HSVgD）、质粒DNA疫苗。
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医信眼科
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