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医学笔记
当前位置《儿科学》肺炎是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症，以发热、咳嗽、气促以及肺部固定中细湿?音为临床表现。
一、分类
1.病理分类：支气管肺炎（小儿最常见）、大叶性肺炎、间质性肺炎等。
2.病因分类：
病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位。
细菌性肺炎：有肺炎链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌及军团菌等。
支原体肺炎：肺炎支原体所致。
衣原体肺炎：沙眼衣原体或肺炎衣原体。
真菌性肺炎：白色念珠菌、肺曲菌、隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌等。
原虫性肺炎：卡氏肺囊虫为主。
非感染病因引起的肺炎：吸入性肺炎、嗜酸细胞性肺炎、坠积性肺炎等。
3.病程分类：急性（1月以内）、迁延性（1～3月）、慢性（3月以上）。
4.病情分类：（1）轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。（2）重症：除呼吸系统受累严重外，其他系统亦受累，全身中毒症状明显。
5.发生肺炎的地区分类：
社区获得性肺炎：院外或住院48小时内发生的肺炎；
院内获得性肺炎：住院48小时后发生的肺炎。
二、支气管肺炎
1.病因：细菌和病毒。细菌感染以肺炎链球菌多见。
2.临床表现
（1）呼吸系统：大多起病较急，主要症状为发热，咳嗽，气促。呼吸增快，鼻翼扇动，三凹征，唇周发绀。肺部可听到固定的中、细湿?音。SaO%，还原血红蛋白50g/L时出现发绀；PaOmmHg，PaCOmmHg，SaO%为呼吸衰竭。
严重肺炎存在混合性酸中毒（呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒）。
（2）循环系统：可发生心肌炎；可出现心率增快、呼吸增快、烦躁不安和肝脏增大等心力衰竭表现。
（3）神经系统：轻度表现烦躁、嗜睡；重者出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则，前囟隆起。
（4）消化系统：常有纳差、吐泻、腹胀等。若发生中毒性肠麻痹，腹胀严重肠鸣音消失。有时呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。
3.辅助检查
（1）病原学检查
①病毒分离，其他病原体的分离培养；②病原特异性抗原检测；③病原特异性抗体检测：急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测有4倍升高，对诊断有重要意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值；④聚合酶链反应（PCR）或特异性基因探针检测病原体DNA；⑤细菌培养。
（2）外周血检查
白细胞检查；C反应蛋白（CRP）；四唑氮蓝试验（NBT）。
（3）胸部X线检查：肺纹理增强，点片状阴影。
（4）血气分析
4.并发症
（1）脓胸：常为葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之。表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。若积液较多，纵隔向对侧移位。
（2）脓气胸：表现为病情突然加重，咳嗽剧烈，烦躁不安，呼吸困难，面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音，下方呈浊音，呼吸音减低或消失。
（3）肺大疱：多系金黄色葡萄球菌引起。体积小者，可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难。此外还可引起肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。
5.治疗
（1）一般治疗
空气流通，室温维持在20℃左右，温度以60%为宜。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。避免交叉感染。
（2）病原治疗
用抗生素之前细菌培养及药敏试验；用肺组织浓度高的药物；重者静脉联合用药。
肺炎链球菌：青霉素、羟氨苄青霉素，红霉素。
金黄色葡萄球菌：苯唑西林、氯唑西林钠、万古霉素、利福平。
流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸。
大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松或头孢噻嗪；绿脓杆菌替卡西林加克拉维酸。
肺炎支原体和衣原体：大环内酯类。
用药时间应持续至体温正常后5～7日，症状基本消失后3天，支原体肺炎至少用药2～3周。葡萄球菌肺炎一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。
抗病毒治疗：三氮唑核苷；干扰素；聚肌胞；乳清液。
（3）对症治疗
氧疗：鼻前庭导管，氧流量为0.5～1L/min；氧浓度不超过40%；面罩给氧，氧流量为2～4L/min，氧浓度为50～60%。若出现呼吸衰竭，应用人工呼吸器
保持呼吸道通畅：祛痰剂；复方甘草合剂；雾化吸入；支气管解痉剂；保证液体摄入量，有利于排痰。
（4）心力衰竭的治疗：除镇静、给氧外，必要时可用洋地黄制剂。
（5）腹胀的治疗：伴低钾血症者及时补钾；如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，亦可用酚妥拉明（0.5mg/kg），溶于5%葡萄糖20ml静滴。
（6）感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。纠正水、电解质与酸碱平衡。
（7）肾上腺皮质激素的应用适应证：中毒症状明显；严重喘憋或呼吸衰竭；伴有脑水肿、中毒性脑病、感染中毒性休克等；胸膜有渗出的病例。
（8）并存症和并发症的治疗：对并发脓胸、脓气胸者及时抽脓抽气。遇下列情况则考虑胸腔闭式引流：年龄小，中毒症状重；脓液粘稠，经反复穿刺排脓不畅者；张力性气胸。
三、几种不同病原体肺炎的特点
1.金黄色葡萄球菌肺炎
（1）多见于新生儿及婴幼儿，起病急，病情重。
（2）全身中毒症状重，可出现休克症状。
（3）肺部体征出现早（中、细湿?音），极易形成多发性小脓肿。
（4）可有一过性猩红热样或荨麻疹样皮疹。伴有脓毒血症时，可有其他部位的化脓性感染病灶。
（5）胸部X线常见肺浸润，多发性肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金黄色葡萄球菌肺炎的另一X线特征。
2.腺病毒肺炎
（1）多见于6个月～2岁小儿。
（2）持续高热，轻症7～10日开始退热，重症常达2～3周，抗菌药物治疗无效。
（3）早期即有全身中毒症状，如萎靡嗜睡，面色苍白。严重者可发生昏迷或心力衰竭。
（4）咳嗽频繁，阵发性喘憋，紫绀等。
（5）肺部体征出现晚，发热3～5天后始闻及细小湿?音。
（6）X线常较体征出现早，见大片阴影，且消失较慢。少数病例在极期可有胸膜反应
（7）白细胞总数偏低或正常。
3.呼吸道合胞病毒肺炎
（1）多见于婴幼儿，尤其1岁以内婴儿。
（2）发热、喘憋、呼吸困难。
（3）肺部听诊可闻及中细湿?音。
（4）X线两肺可见小点片状，斑片状阴影，可有不同程度肺气肿。
（5）白细胞总数多正常。
4.支原体肺炎
（1）不同年龄均可发生，尤以学龄儿童常见。散发，也可流行。
（2）发热38～39℃，热程1～2周。
（3）刺激性干咳，持续2～4周，常伴有肺外症状。多型性皮疹，非特异性肌痛。
（4）肺部体征不明显。
（5）胸部X线多型性改变；胸片阴影显著而体征轻微是本病特征之一。
（6）红霉素为首选，青霉素及磺胺药治疗无效。
（7）血清冷凝集滴度上升1:32以上。
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