?多脏器衰竭：肺、肾、肝功能衰竭
?多以非心脏病症状为首发表现：首发症状多为感冒或各种感染后发热，乏力、咳嗽；腹痛、腹胀、呕吐等
?如果迅速出现气促、胸闷、胸痛；心悸、黑曚、晕厥、惊厥等症状，特别是以上述为首发症状者，应高度考虑该病??暴发性心肌炎诊断路径??暴发性心肌炎诊断依据?发病急骤，病情快速恶化?早期有血流动力学障碍并快速恶化的症状及体征?心电图快速、多样性、多变性特点?心脏彩超LVEF的急剧进行性下降、室壁运动减弱及/或增厚?心肌酶谱及BNP的早期明显升高?合并多个器官的功能受损?多有X线提示肺水肿表现?近期有病毒感染性疾病史?无心肌病病史??鉴别诊断?急性心肌梗塞（AMI）（临床胸痛、ECG、冠脉造影鉴别）?肺栓塞（呼吸困难与缺氧，D-二聚体、血气、PCTA）?重症肺炎（临床发热、咳嗽，肺部CT）?应激性心肌病(Takotsubo综合征)?非病毒性暴发性心肌炎如何有效控制急性心肌炎症损害??暴发性心肌炎病因?20余种病毒可引起暴发性心肌炎，其中以柯萨奇病毒为主?近年来腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染报道逐渐增加?病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤、细胞凋亡；免疫功能异常及遗传易感性与心肌细胞坏死、变性密切相关??免疫功能异常??抗病毒治疗?达菲（磷酸奥司他韦胶囊）：75mgbid?抗病毒抗毒素中药?利巴韦林：有研究表明病毒感染早期应用利巴韦林可抑制暴发性心肌炎的进展。尤其是利巴韦林联合干扰素α效果更好，还可防止心肌炎转为慢性炎症扩张性心肌病。?普可那利：一种针对柯萨奇病毒的抗病毒药物，在国外应用于儿童心肌炎患者，并取得良好的效果??免疫调节（早期足量）?糖皮质激素：甲基强的松龙-mg/日，可抑制抗原抗体反应，减少毒素作用，增加心肌细胞溶酶体膜稳定性，减少心肌局灶渗出，改善传导，改善心室功能?丙种球蛋白：降低心肌炎症反应，抑制病毒感染后的免疫损伤。总剂量2g/kg，根据心功能情况分2-5天输入?中医中药制剂??其它治疗?营养心肌：大剂量维生素C、万爽力、辅酶Q10、磷酸肌酸钠、维生素、水电解质（含镁极化液）的补充?抗感染（积极有效的抗生素）?保护胃黏膜（PPI）?抗凝（低分子肝素等）如何防控恶性心律失常??强化治疗措施?心电、血压、呼吸CCU监护?绝对卧床，避免体力活动，避免使用手机?吸氧，避免缺氧?烦躁时镇静，保持充分睡眠?静脉补充含镁极化液-ml/日，保持血钾水平4.5mmol/L??交感风暴处理?室速和室颤：复律（电复律及药物）；但频繁电复律可能导致交感神经过度兴奋
?β-受体阻滞剂，可与镇静药物合用?美托洛尔：负荷量：首剂5mg，加液体10ml稀释后1mg/min，间隔5-15分钟静推，可重复1-2次，总量不超过0.2mg/kg。15分钟后改为口服维持。?艾司洛尔：负荷量：0.5mg/kg/min；维持量：按50μg/kg/min的速度静滴，必要时滴速可增加到μg/kg/min。
?胺碘酮可使大部分ICD电风暴患者在较短的时间内获得稳定
?胺碘酮可和β受体阻滞剂联合用于电风暴如何有效救治急性泵衰竭??心源性休克的升压药物治疗（1）使用正性肌力药物和（或）血管收缩药物治疗使平均动脉压（MAP）至少达到65mmHg（2）CS应使用去甲肾上腺素来维持有效灌注压，其疗效优于多巴胺，当发生严重低血压(SBP80mmHg或平均动脉压60mmHg).才开始使用去甲肾上腺素（3）多巴胺主要限用于相对较稳SBP(80–90mmHg)、心脏指数低、PCWP高患者（4）仅限于应急临时使用，应尽可能减少血管活性药物的使用种类、剂量和时间，以避免加重心肌负担，引发心肌损伤和快速心律失常，引起收缩肾动脉和外周组织血管引发多器官灌注不足而衰竭??早期积极生命支持?循环支持：IABP、ECMO、Impella、心脏起搏器等?血流动力学不稳定时及早IABP?IABP仍不能维持血压时联合ECMO?临时起搏器：出现有症状的二度及以上房室传导阻滞时?ICD：心肌炎后遗症中有室颤发作基础或有症状的室速??IABP??ECMO（IABP无效时及早联用）?是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合再用离心泵将血灌入体内。全部或部分代替心肺功能。（平均5-8天）?作用：降低前负荷、升压、改善氧合及组织代谢??暴发性心肌炎使用ECMO适应症?应用中剂量正性肌力药物(多巴胺＞10μg/(kg·min)或肾上腺素/去甲肾上腺素＞0．10μg/(kg·min)，收缩压小于90mmHg，少尿?使用IABP不能或不足改善循环时?暴发性心肌炎合并ARDS?代谢性酸中毒血乳酸水平进行性升高，pH＜7．3，乳酸＞3．0mmol/L，尿量＜0．5ml/(kg·h)?心脏停搏经常规CPＲ或经多种抗心律失常药物治疗不能恢复稳定??Impella如何及时启用多系统支持治疗??呼吸机辅助?对暴发性心肌炎并发心衰、肺水肿、心源性休克，患者有呼吸急促、呼吸费力时，及早使用呼吸机（即使SO2正常也需及早启用），及时纠正缺氧，抢救生命?无创（BIPAP）；必要时有创呼吸机（气管插管），尤其是有呼吸窘迫时，应及时进行有创机械通气治疗?改善肺功能、降低心脏做功及减轻肺水肿??CRRT?所有暴发性心肌炎均应及早启用（不论肾功能是否异常）?持续过滤去除毒素及中小分子炎症因子、细胞毒性产物以及急性肝肾功能损伤后产生的代谢产物，减少心肌损害?调节容量、减轻心脏负荷、调节水电解质平衡?迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤，床旁血滤能够有效纠正肾功能衰竭?每天持续至少8-12h或更长?注意引血及终止时回血过程缓慢，以免诱发循环衰竭如何强化一年内随访??血流动力学稳定后的治疗?ACEI?βB?螺内酯及利尿剂?地高辛（酌情使用）?改善心肌代谢（万爽力、辅酶Q10等）??随访观察1年?暴发性心肌炎病情严重，死亡率高?抢救成功，远期预后良好，不易进展为扩张性心肌病?少部分患者可进展为扩张性心肌病?每1、3、6、12月定期随访，检查心肌炎相关炎症因子、NT-ProBNP、ECG、UCG、长程ECG等??总结?FM临床表现复杂多样、变化迅速，易误诊、漏诊，延误最佳治疗时机，要提高认识，早期识别、快速诊断率至关重要?FM治疗难度大，医院救治手段有限，对于医院，需要及医院或会诊，包括远程会诊?动态评估（心脏彩超、肌钙蛋白、BNP）是必要手段?合理的抗感染、抗心肌炎症、保护心肌药物治疗是治疗成功的基础?积极、早期、短程生命支持是成功治疗泵衰竭的关键措施?多系统、多学科协作的综合治疗对于严重患者十分必要?中西医结合治疗值得倡导和研究暴发性心肌炎诊治具体措施
郭小梅教授
华中科技大学同医院
华中科技大学同医院心血管内科，二级教授、主任医师、博士生导师、同济科学家、同济新铭医。美国卫生研究院博士后、德国埃森心脏中心访问教授。医院连续8年十佳核心人才资源奖获得者、国家健康教育专家、分子心脏病学专家、武汉市名优秀跨世纪科技人才。担任中国医师协会心血管整合医学委员会副主委，中国医师协会心力衰竭专业委员会常委，中国心胸麻醉精准医学会副主委，中国老年心血管保健协会副主委，武汉市心血管病学会副主任委员、结构心脏病学组组长，武汉市中西医结合学会副主任委员，湖北省络病学会副主任委员。介入心脏学专家、特需门诊专家、心电学专家。国际自然杂志、循环研究、动脉粥样硬化杂志发表论文，《临床心血管病杂志》、《内科急危重症杂志》、《医药导报》等多家杂志编委，先后主持完成或在研国家自然科学基金6项。END
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