各位老师大家好，提前祝大家中秋节快乐。我医院麻醉科的曾医师，首先我要先感谢中国麻醉论坛给了我一个这么好的学习的机会，让我能在这里跟各位老师好好学习一下，共同探讨病例，今天我们要讨论的是一个腹腔镜下宫外孕病灶清除术拔管前出现急性左心衰的一个病例，希望各位老师能给出自己的意见，要是我们在处理上有什么缺陷的地方请给予纠正。谢谢大家~~~
患者，女性，21岁，已婚，36KG，停经33天，左下腹隐痛以9月7号入院，入院后完善各项检查，B超示：左下腹包块，考虑宫外孕。心电图示：窦性心动过速，次/分。生化全套检查大致正常，血常规，白细胞有一点高，其余正常，凝血四项正常，甲功，D-二聚体等正常。术前访视，患者称最近一段时间心率都比较快，没有明显不适。术前诊断：宫外孕，拟行腹腔镜下左侧宫外孕病灶清除术。以9月9号下午5点入室，术前常规鲁米那0.1G肌注。入室前血压/70MMHG,心率：92次/分，体温36.6°，呼吸20次/分，建立静脉通道，常规诱导：力月西3MG，阿曲库铵30MG，芬太尼0.2MG，中长链60MG，插入7.0号管，插管顺利，插管后心率95次/分，血压/65，呼末32，心电图正常，术中一直用中长链和瑞芬恒速泵入维持，手术历时2小时，术中输液R-L,ML，万汶ML，出血50ML，尿量ML，术毕拔管前吸痰，吸出粉红色泡沫痰，听诊双肺底有明显的湿罗音，当前麻醉医师就立即考虑到会不会出现急性左心衰的可能，给以10MG速尿后呼叫ICU医生帮忙（其他麻醉医师都已经下班）ICU医生和主任下来后看到心率次/分钟，血压/78MMHG，术中液体2，两小时手术，尿量ML，加上有粉红色泡沫痰，听诊双肺底明显湿罗音，考虑也是急性左心衰可能性大，再给以速尿10MG，推注吗啡5MG，用硝酸甘油5MG稀释成20ML后给以每小时2-3ML泵入维持，给予甲强龙40MG，西地兰0.4MG分两次推入。大约半个小时后，麻醉主任（也就是我）到了现场，翻看病历，听诊双肺，在左肺底还能听到一些湿罗音，右肺底不明显，查看心电图术前心率次，再咨询妇产科主任得知术前一两个星期前患者有过感冒病史，综合分析有可能术前就有病毒性心肌炎的可能性，加上术中液体量偏多，尿量少，诱发急性左心衰的可能性非常大，此时心率还是-次/分，血压，呼末都正常，心电图显示心肌缺血，尿量ML，给予头高脚底位，速尿10MG推入，果糖ML慢速维持，西地兰0.4MG20分钟内泵入。再过20分钟后，病人已经慢慢清醒，心率-次/分，但有些烦躁，考虑是管刺激引起的，给予浅吸痰后（没东西）我建议脱管不吸氧下观察五分钟，血氧能达到95%-96%，给予拔管，拔管后给予面罩吸氧，观察十分钟血氧维持在92%-96%之间后送ICU继续观察治疗，第二天各方面稳定送回妇产科病房，三天后顺利出院。
向各位老师提问解答：
一，确诊急性左心衰有存在什么问题吗，治疗上有哪些需要改进的吗？
二，术前考虑有病毒性心肌炎的各方面证据充分吗？
三，需要和术中肺栓塞来区别吗？如何区别？
我们讨论后得出的急性左心衰和肺栓塞的区别：考虑患者术前有病毒心的病因，加上液体过多2ML，尿量不多才ML等诱因，症状体征明显，双肺底湿罗音，粉红色泡沫痰，强心利尿扩血管后明显好转，应该急性左心衰还是成立的。肺栓塞的话一般都是老年患者，有长期卧床史或者下肢静脉栓塞史，症状一般也是以肺部症状和右心衰的症状体征为主，一般表现为患者突然发生不明原因的气道压力增高和呼末的消失（小动脉栓塞也可以表现不消失）如果是大动脉栓塞的话，会表现为急性的右心衰的一系列表现：心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂，休克、发绀、颈静脉怒张、肝大。肺部湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。不知道各位老师还有什么补充补充的，让我们多学习一些。
部分精彩讨论摘录中国麻醉~心血管病例讨论群微微求问：术前宫外孕出血多少？
滔没破的
术前没出血，就是一个择期手术
微微个人认为：这应该是输液过多过快导致的急性肺水肿
麻为什么诊断左心衰，诊断急性肺水肿，不是更合适吗？
再说，离心衰有距离吧，心功能不全还行
滔
麻有道理。病因是急性肺水肿，心衰表现不是非常明显。应该写急性肺水肿可能更确切。。。麻速尿，头高位都是有效的处理方式
滔银狐～中国麻醉平台（创办人）是的，所以我就在提问术前有病毒性心肌炎的可能性吗？还是就是单纯是一个液体过多导致的急性肺水肿吗渔阳隐者
病毒性心肌炎诊断不明确，没有明确证据支持
银狐～中国麻醉平台（创办人）为什么术前一段时间心率都快
滔如果心肾没问题，2小时输液2，如果尿量有以上那应该不会出现肺水肿的表现吧
银狐～中国麻醉平台（创办人）甲功也是好的，不管是否有肺水肿，但有心肌炎没呢
渔阳隐者疼痛，心率快，还有对手术的恐惧
肺水肿与肺栓塞的鉴别很明显不存在混淆，肺栓塞与心衰鉴别也很容易
呼吸机设置是什么
滔微微不好意思，这个手术不是我做的，医院技术有限，所以我要求术中一定要加强管理，可能有些时候麻醉医师术中没注意开小猜玩手机等都是不利于术中管理的。峦峰竹影术前病人感冒过，心率增快，要考虑病毒性心肌炎，36公斤两小时补了两千五百毫升液体，尿量才毫升，失血才五拾毫升，是不是导至急性肺水肿的诱因
渔阳隐者肺水肿，利尿，激素治疗过程中，要加用PEEP
滔根据患者年轻女性，术前一两个星期前的感冒病史，术前访视近期心率比较快，加上心电图表现窦性心动过速，可以诊断为病毒性心肌炎吗？？患者的心肌酶检查都是正常的，以后遇到这种情况需要加做什么检查呢？
银狐～中国麻醉平台（创办人）术前是否有胸片或者CT
滔有胸片，没什么问题，没做CT
银狐～中国麻醉平台（创办人）这术前为什么心率那么快，这是个普遍问题，应该是输液引起的肺水肿吧
弱弱地问句，这体重，用的诱导药是否过量了，虽然和她后来的病情关系不大
孤独的鸵鸟术前也有液体?
微微病人身高大概？
卫将军单纯肺水肿？非心衰引起？
滔微微躺着在手术床上，我感觉就左右滔银狐～中国麻醉平台（创办人）可能是他觉得是年轻人，循环影响不大就量大点吧谭敏麻醉药物也可以引起肺水肿
滔但插管后各方面还比较稳定的
红,36kg.36/1.55*1.55=
微微个人还是坚持是单纯的输液过多引起的肺水肿。一阵鲁米钠入手术室心率就只在92了。不好意思，我得闪人了。
峦峰竹影插管后，控制呼机，潮气量用的每公斤体重多少毫升
滔红约等于15，太轻了滔峦峰竹影不好意思，术中我不在，但听她说都是常规设置，具体我就没问了。麻肺部湿罗音，泡沫谈诊断肺水肿是非常明确了，只是缺个胸片支持
五代重歼术中腹腔有积血没？术前HCT多少？36kg全麻术中血管床补充量大致多少？术中失血失液、尿量是多少？在这个背景下，能补多少量该是有区间的。
麻补液过多肯定从在，生理需要量，累积损失量，加继续损失量，怎么也不到
红假如是术前心肌炎成立，我们又怎么判断？怎么处理？
是否术前评估不足？
麻还有一个缺陷，就是怀疑到心衰，最好床旁心超
可以确定左右心功能
和肺栓塞是有明显的区别
滔可能是考虑下午手术禁食时间太长，液体量就大了，又加上没注意尿量，所以~~~
红术前单纯心率快，体温不高，心率不快，白细胞稍高；诱导后心率血压变化不大
术毕，也就是输液的影响？手术的影响？本身的影响？才出现的状况
但实实在在支持肺水肿
中心静脉压等
按肺水肿的处理原则处理病人即好转
心衰应该还达不到标准
峦峰竹影腹腔内气腹压力过高，导致隔肌上抬，通气/血流比例失调，有影响么？
力月西一，临床症状及体证，再加术中出入量的分析，支持急性左心衰的诊断
二，可做血气，生化，及心肌酶，脑利钠肽化验分析
三，请床旁急诊彩超协助肺栓和心衰的鉴别
滔
液体量大了，加重心脏前负荷，加上气腹，导致前后负荷的加重，最后导致急性肺水肿
麻王义钢?你这些指标支持心衰的多久，只有心超
生化的指标真是特异性太差，又慢
滔
麻术前没做心脏彩B是一个疏忽。。麻我不是说术前，术前一般没人做
滔红是的，我们处理上也是先镇静，利尿，扩血管，激素，最后才强心，强心也是看到心率一直快才用的麻花儿红了术前能做出阳性指标么
滔?麻医院有心超，就可以推着来做，不会超过一刻钟吧
滔
麻你说的是术中的食道超声是吧，我们没有，不好意思。那个的确是好东西麻就普通b超，深度能到15cm就能用
只看收缩力，心室大小，
大医院现在有的麻醉医生已经开始自己简易心超
用于心衰，确定左右心衰的基本工具
红如果说术前行心电图检查时心率都是,这时的心率应该不是算太快的
滔恩，知道，经胸B超，可以看四腔心。
力月西患者血压尚稳定，给进一部的明确诊断及治疗性诊断提供了时间，能提供各项检查及治疗方法及结果吗[疑问]
高海燕我到觉得她可能还是有基础病，否则液体量大一点也是可以代谢的
滔高海燕是的，所以我希望讨论的就是这个问题，2小时，2液体，为什么尿才，这个是我考虑的问题高海燕的尿量，2的液体量，看来从开始她的代谢就挺费劲
赵彬伟~中国麻醉论坛给了速尿，结束离开时，尿量多少？
肖祥和简单估算了下，这个病人2个小时的术中补液量最大为1ml左右。
2个小时的尿量，这个病人并不少吧
麻滔?尿量少，肾灌注不足其实从常规来说，也不少
高海燕如果能知道这尿都是哪个期间段出的就好判断多了
滔赵彬伟~中国麻醉论坛最后高海燕术中生命体征平稳吗
从这个大夫的诱导剂量看，他的维持剂量应该也不会很小，常规来讲病人循环状态应该是抑制的
如果病人有基础病，那么她的循环状态所谓的平稳，就可能是带偿了
滔?所以，我觉得基础病不能排除滔这个麻醉，首先是一个过度的液体负荷，加上腹腔镜的人工气腹，导致液体向第三间隙转移，肾血流量下降，尿量减少，这就是肺水肿的原因！这个是银狐老师分析的，有一定的道理
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事
滔?这个病人麻醉全过程的深度如何？滔魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事她控制的还可以，就是术前半小时有出息心率增快到多次。渔阳隐者所谓术前扩容不能机械理解，一定要考虑患者体重，基础状况已经术前出入量
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事过浅的麻醉，一定要注意应激反应带来的影响
术中使用血管活性药物前后的循环情况如何？如果麻醉深度可以，应该血压低
高海燕他没有血压低，一直血压.
倒是心率快
麻花儿医院麻醉科张冉?嗯！而且想知道灌注2术中血压理想到什么程度！魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事一个适合的麻醉深度，交感受抑制，血压应该低的
高海燕魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事?，这就是我觉得这个病人不对的地方滔应该麻醉控制也是比较浅的。
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事血压一直很正常，甚至高于基础血压，麻醉浅的可能是非常有的
渔阳隐者理想血压和灌注多少，你的问法有问题。应该先明确我们灌注的目的是什么？
渔阳隐者本病例有几个需要考虑的：一，左心衰诊断，我觉得不能诊断，不符合左心衰诊断标准。二，心肌炎诊断不明确。三，麻醉深浅问题，我觉得麻醉深度不浅，至于血压为什么不降，因为容量负荷过了，就是因为左心功能还好才有血压高。四，处理过程总体还好，但呼吸机调整需要加用PEEP
中国麻醉~急危重症讨论群魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事插管前、后的血压是什么样的？应该有变化的
滔入室前血压/70MMHG,心率：92次/分，体温36.6°，呼吸20次/分，建立静脉通道，常规诱导：力月西3MG，阿曲库铵30MG，芬太尼0.2MG，中长链60MG，插入7.0号管，插管顺利，插管后心率95次/分，血压/65，呼末32，心电图正常，术中一直用中长链和瑞芬恒速泵入维持，
冉德伟～中国麻醉平台患者术前心率偏快，那宫外孕有破裂出血么？出血大约多少？
牛牛家术毕停药后拔管前病人有无不耐管燥动
魏铁钢~中国麻醉平台~常务董事最主要是考虑的循环是否稳定?血压测量的是否准确呢
冉德伟～中国麻醉平台我们曾经遇到过一例年轻患者术后拔管躁动，咬住气管导管后用力吸气，形成负压性肺水肿，也是粉红色泡沫痰
滔听她说刚醒的时候有烦躁，后面给予了一些镇静，然后再吗啡，利尿，扩血管，强心，激素等治疗
春天患者体重低，输液有点偏多，术中出血不多，及早应用利尿药好一些
玲根据病情及治疗诊断为急性肺水肿更确切。
冉德伟～中国麻醉平台是先烦躁还是先泡沫痰？
ROSE1体重36kg,短时间2h输注2ml液体2,心电图有缺血变（当然如果有bnp标志物可能梗有助于诊断）3,疑似急性肺水肿表现（痰颜色）4,按急性左心衰临床处理有效
杰心率在手术没结束前就开始加快了吗？还是快醒的时候加快的？
玲治疗上应加上激素。
医院王杰手术结束前半个小时滔阮晓玲有用了，甲强龙杰患者体重轻，没多少出血，单位时间内可能还是入量多了点
难得上网实际上没有破裂出血，两个小时手术液体量太多太快
海边彩虹(李淑虹）汕头市三医～曾?：曾主任：请问此病人气管插管深度？腹腔镜手术中气道压力、潮气量及呼吸次数？谢谢？希望术前心率这么快，没有休克的表现，应该查个心脏彩超
玲治疗中硝酸甘油用了后血压多少？
滔张建波恩，这个需要引起麻醉医师的注意，不能单纯考虑患者紧张，激动，隐痛等因素导致的难得上网术中各项指标应该早有表现，气道阻力，呼末，血压，心率
冉德伟～中国麻醉平台20:34
术前心肌炎诊断还是比较困难的，如患者有经久不愈的上感或腹泻后出现明显的胸闷、心慌、乏力后伴生化检查：血清肌钙蛋T,ＣＫ-ＭＢ增高等
滔王治勇-医院应该会有的，但是去到现场急着帮忙抢救，没有具体问了。我去到的时候没有泵呼吸机，自主呼吸下挺好的海边彩虹(李淑虹）此病人21岁，36kg，体形瘦小，如果插管相对偏深时，加之气腹压力偏大致膈肌上抬致肺压缩上抬，最终导致气管导管偏深，甚至入一侧肺，加之单位时间内液体入量多，解除气腹后易致肺水肿。
滔海边彩虹(李淑虹）气腹压力很重要，加上体位的改变术中应该是比较高的，只是术中我不在，但以后我们一定要多加注意这些细节的问题。福建邱建斌是的，液体量大了，加重心脏前负荷，加上气腹，导致前后负荷的加重，最后导致急性肺水肿锦轩液体输快了。时间短。腹腔镜气腹也有影响。个体也有差异。有的病人可以调节要好点。气腹对循环尿量都有影响。
冉德伟～中国麻醉平台按心衰的治疗是有效的，结果也是好的，
银狐～中国麻醉平台（创办人）肺水肿是肯定有的，诊断，治疗都没啥问题就想知道对心肌炎的说法是……。
瑞敏各位老师分析的都有道理，但该手术进行时需要头低足高位，如果整个术中保持此种体位很有可能造成循环充血，再加上快速输液，晶胶2，孕囊未破出血不多，体重36kg,多种因素造成心衰。而且患者使用肌松过大。
银狐～中国麻醉平台（创办人）请问小儿人工气腹的压力一般是多少？低体重的成人，是不是可以参考相关数据？
麻银狐～中国麻醉平台（创办人）?心肌炎有没有都不是麻醉立即处理的对象，麻醉处理的心脏功能，心肌炎的治疗无非就是保护心脏，让心脏休息，降低氧耗，同时营养心肌
银狐～中国麻醉平台（创办人）这个麻醉，首先是一个过度的液体负荷，加上腹腔镜的人工气腹，导致液体向第三间隙转移，肾血流量下降，尿量减少，这就是肺水肿的原因！
腹腔镜压力一解除，液体急速释放出，前负荷过大
冉德伟～中国麻醉平台这是我曾经碰到的一急性兰尾炎的病例,女性,三十多岁,一周前感冒,有心悸.行心电图检查,当时也只打了窦速.....术前我去会诊的,准备镜下行兰尾切除.....当时我看到这心电图,建议先行保守..查心脏.结果确实病史询问加检查,结果表明,心肌炎的诊断是明确的..
CunjinWang如果有床旁心超的话，可以看一下，协助诊断
我觉得，可能发生了急性的肺水肿。如果超声提示肺水增多，那就更加增加我们诊断的自信
看病人的转归很好[强][强]说明处理及时有效。值得向增主任学习处理经验
我觉得这是个很好的病例多谢曾主任的分享，可以归于这样一类病人的处理
中国麻醉~围术期病例讨论群阿杜很好的专科麻醉病例，特点：22岁、36kg；急诊腹腔镜宫外孕病灶清除；插管全麻；术程两小时；术中肺水肿，入IC。涉及到：休克评估，全麻诱导，呼吸维持与治疗；重症监测；抗心衰治疗。力月西可以不用，或者1.0mg；丙泊酚有循环抑制，要慎用！消除粉红色泡沫：30%酒精做湿化液，常压吸氧，可以试试！
疼痛1.我倒是很想看看术前的心电图,心电图对心肌炎的诊断还是有一定的价值,表现为窦速,那么ST-T的改变,有哪些导联改变?如果全导尤其以胸导ST-T广泛改变,而不能行一定的定位诊断,那么是要考虑有心肌炎的.当然当表现为房室速传导的阻滞或是其它心律失常的发生,是进一步的证据了.2.术中按照病例描述似乎急性左心衰成立,那么可能的原因是什么呢?(1)液体容量负荷过重:36KG,按照12小时禁食,那么禁食所需的量约为-ML左右,术中缺血量并不多,.....因此术中补液近2ML..显然是不是有点过了,而且尿量也ML..对于36KG的患者,可能确实过了;(2)气腹:气腹的压力不知多少?如此相对轻体重的病人,如果气腹压与正常成年人一样,可能是不是也过了.气腹过大,膈肌上抬,气道峰压会明显增高,肺顺应性明显下降,肺循环的阻力增大,这是一方面.同时气腹一般用CO2,如果气腹压高,易致高CO2血症,再致酸血症.氢离子浓度增高,致钙内流受限,心肌收缩受影响.3.那么对于这个病人产生急性心衰的原因:(1)术前有心肌炎,加上相对的容量负荷过重,导致了心衰;(2)容量荷过重,加上气腹压过大,最终导致了心衰的发生.4.对于术中的处理,老师的处理也基本按照心衰的处理原则,个人不觉得有太大的问题.5.个人拙见,请老师们批评指正。
涛涛滔?相对体重偏小，出血不多，2小时补液2，是因为心率快小便少相对加快补液吗？此人术前有早孕反应呕吐？禁食多久？有脱水贫血没。滔这个麻醉，首先是一个过度的液体负荷，加上腹腔镜的人工气腹，导致液体向第三间隙转移，肾血流量下降，尿量减少，这就是肺水肿的原因！这个是银狐老师分析的，有一定的道理。
疼痛阿杜China麻醉平台每次一个病例发出来,确实作为我们傍观者,都可以指出很多的不足,比如我也想说为什么不马上行CVP的监测,为什么不行无创的监测?医院这些监测手段的跟上有时并不是说的那么容易，尤其是医院，因此要求不能这么高,医院做不好，医院环境不一样,背景不一样，有很多无奈在其中吧。当然通过病例讨论提高我们的认识程度,这是最珍贵的。滔我们的治疗顺序是，吗啡镇痛镇静，利尿，扩血管，激素，最后看心率一直很快，才强心的。
阿杜意见：1.低体重未被重视2.ECG不详3.化验报告具体不详4.出入量统计不详5.力月西、丙泊酚、速尿使用精准有待斟酌6.呼吸治疗更待提高7.有创监测提高抢救水平8.不要牺牲患者安全来满足术者一味地要求。
疼痛在监测中,心率的增快或减慢,提示我们的信息是很多的,快了要去排除产生的原因,肺水肿单一心率的增快并不能表示什么，当然针对这个病例,现在回头去探讨,心率突然的增快,可能是体示心衰肺水肿的发生。
魏铁刚肺水肿和心率并无直接关系，我认为不应该从心率变化直指肺水肿，术中心率快的原因有多种，手术及麻醉深度应首先考虑，之后考虑药物、乏氧、容量等因素。
wenchen滔?：术后做过cardiologyconsult么？有做过什么检查？心脏超声？他们的意见呢？看你的TV。如果用volumecontrol,也要严密监测peakairwaypressure.如果太高，告诉术者把removethescopeorchangetrendelenburgpositionastolerate.疼痛一浙江衢州?：peakairwaypressure一般控制在30以内，否则这种手术加体位可以造成peakairwaypressure很高。pressurecontrolventilation好一点。滔WenChenCHEN教授能够了解我们基层的苦就好了，我们还有给全院的每个科室插管，协助抢救，协助治疗等等啊！李淑虹滔?：事情过后，拿出病例大家讨论一下，分析原因，提出建议，寻找病因，并上升到病理生理的层面，见仁见智，开阔思路，学习并借鉴，以便更好的实施麻醉，即他山之石可以攻玉，目的就达到了。谢谢曾主任的病例分享/:share/:)中国麻醉~临床病例讨论群杨劲小曾～汕头市三医?您好，我想咨询下病毒性心肌炎的诊断当时是怎么判断的？曾涛根据患者年轻女性，术前一两个星期前的感冒病史，术前访视近期心率比较快，加上心电图表现窦性心动过速，可以诊断为病毒性心肌炎吗？？患者的心肌酶检查都是正常的，以后遇到这种情况需要加做什么检查呢？
陈银这术前为什么心率那么快，这是个普遍问题，应该是输液引起的肺水肿吧。
杨劲病毒性心肌炎的临床诊断主要依据：发病前有肠道感染或呼吸道感染病史、心脏损害的临床表现、心肌损伤标志物阳性、其他辅助检查显示心肌损伤、病原学检查阳性等，应考虑病毒性心肌炎的临床诊断。确诊有赖于心内膜心肌活检。
魏铁刚不能诊断，只能考虑。
陈银21岁，36kg，是不是合并其他基础疾病。
杨劲假设合并病毒性心肌炎，过了一周二周不处理。心肌酶普不可能正常。所以我推测这个诊断不立。
曾涛杨劲中国麻醉平台是的，所以也只是考虑病毒心而已。雷黎明左心衰的诊断应该是成立的，至于有没有心肌炎实在不好说！我认为这位主任可能忽视了一个问题，那就是两小时的手术，术者用了多少冲洗液，气腹的压力是多少？这些都是和患者预后相关的。
这种低体重的人补液量太多了，加之腹腔冲洗液的吸收使得患者血容量短期内急剧增加，超出了代偿范围，气腹压力过高也会加快冲洗液的吸收！
杨劲小曾～汕头市三医?老师推荐文章
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