心肌炎患者心电图有哪些表现？诊断要点？
女性，35岁，发热1周（T37.6℃±），咽痛、乏力、胸闷，心悸。查体未见明显异常体征。WBC3.2×/L，CK-MBU/L，柯萨奇病毒检测阳性。超声心动图：室间隔心尖段运动减弱，少量心包积液。
图1
图2
图3
图1：A图记录时间为昼间，B图为夜间；窦性心律，24小时PR间期长短不一，最短0.36s，最长0.70s，PR间期与心率无明显关系，夜间部分时段可见完全性房室分离。心电图诊断：窦性心律，一度房室阻滞（PR间期过度延长），二度及三度房室阻滞。图2：窦性心动过速（HR次/分），电轴右偏，肢体导联低电压，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1~V3导联ST段轻度抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平）。
心电图诊断：窦性心动过速，ST段抬高，肢体导联低电压。
图3：复查动态心电图片段图结论：窦性心律，室早，1度房室传导阻滞及短暂2度2型房室传导阻滞。
上呼吸道感染；急性病毒性心肌炎。
窦性心动过速是急性心肌炎的表现之一，心包积液以及心外膜炎性反应可引起心电图低电压和ST段抬高，结合临床及血液实验室检查，符合心肌炎心电图表现。
心肌炎心电图表现（1）传导障碍：本病患者经常发生传导障碍，以房室阻滞和室内阻滞发生率相对较高；重症心肌炎患者可发生二度和三度房室阻滞；大多数患者阻滞为可逆性，随心肌炎好转而逐渐改善或消失；部分患者在心肌炎恢复后可以长时间保留一度房室阻滞的心电图改变，少数可出现永久性二度或三度房室阻滞，需人工心脏起搏治疗。
（2）ST-T段改变：是心肌炎最常见的改变，占70%；其主要表现为ST段下移，T波低平或倒置；急性心肌炎有时也可见到ST段的轻度抬高。（3）QRS波群低电压和异常Q波：重症心肌炎患者因心肌损害严重，除极向量减低，发生QRS低电压；有的患者还可出现异常Q波，但Q波时限很少超过0.04s。（4）QT间期延长：发生率约为30%。（5）心律失常：以室性或房性过早搏动最常见，其次为心房颤动和阵发性室上性心动过速。心电图诊断要点（1）房室阻滞，窦房阻滞或束支阻滞。（2）2个以上导联出现ST段水平型或下斜型下移0.05mV，或多个导联ST段异常抬高或有异常Q波。（3）多源或成对室性过早搏动，自主性房性或交界性心动过速，持续性或非持续性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。（4）以R波为主2个以上导联的T波倒置、平坦或降低（R波的1/10）。（5）频发房性过早搏动或室性过早搏动。
具有1~3项任何一项者支持诊断，具有4或5项无明确病毒感染史者需要补充下列指标：①左心室收缩功能减弱；②病程早期有心肌酶增高。
临床知识延伸（科普类）
病毒性心肌炎是指人体感染嗜心性病毒，引起心肌非特异间质性炎症。病毒性心肌炎严重者可致猝死，轻者几无症状。
病毒性心肌炎症状在发病前1～3周，常有上呼吸道感染、或气管炎、或肺炎、或是消化道感染和其他病毒性疾病。病毒性心肌炎症状主要有乏力、苍白、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、心前区痛、晕厥、惊厥等。
病毒性心肌炎的体征表现
心脏方面
病毒性心肌炎轻者心脏不扩大，一般有暂时性扩大，不久即恢复。心脏扩大显着反映心肌炎广泛而严重。
心率方面
病毒性心肌炎心率增速与体温不相称，或心率异常缓慢，均为心肌炎的可疑征象。
心音方面
病毒性心肌炎心尖区第一音可减低或分裂，心音可呈胎心样。心包摩擦音的出现反映有心包炎存在。
杂音方面
心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，前者为发热、贫血、心腔扩大所致，后者因左室扩大造成的相对性二尖瓣狭窄。杂音响度都不超过三级，心肌炎好转后即消失。
心律方面
极常见，各种心律失常都可出现，以房性与室性早搏最常见，其次为房室传导阻滞。此外，心房颤动、病态窦房结综合征均可出现。心律失常是造成猝死的原因之一。
心力衰竭
重症弥漫性心肌炎患者可出现急性心力衰竭，属于心肌泵血功能衰竭，左右心同时发生衰竭，引起心排血量过低，故除一般心力衰竭表现外，易合并心源性休克。
心源性休克：患儿极度疲乏无力、头晕、呕吐、腹痛，大孩子诉心前区痛或压迫感，有的有烦躁不安，气喘咳嗽或咳血性泡沫样痰，呼吸急促，不能平卧。
病毒性心肌炎患者，无论是轻、中、重型患者，只要能及时发觉病毒性心肌炎的症状，及时就医或及时抢救，大部分都能较快好转。
本期编辑：施涛赞赏
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