病毒性心肌炎（viralmyocarditis，VMC）是儿童常见的心血管疾病之一，发病凶险的暴发性心肌炎，又称急性重症病毒性心肌炎，起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险，且早期症状常常不典型，若发病后治疗不及时，病死率可高达50%~70%[1,2]?
由于病毒性心肌炎有着复杂的临床表现，并且与急性心肌梗死等疾病的临床表现相似，容易被混淆，这些都使得病毒性心肌炎发病早期往往难以确诊甚至误诊，从而导致患者病情不断恶化。加之其病理诊断（心内膜心肌活检）目前在临床中的应用并不广泛，使得心肌炎的诊断始终是一个临床难题[1,3]。
目前，国际国内尚未有关于儿童心肌炎诊断与治疗的专家共识和指南。国内儿科与心血管专家于年根据国内外新近的研究结果，对原来的诊断标准进行了修改和完善，提出了《儿童心肌炎的诊断标准（版）》。美国心脏病协会（AHA）于年发布了《AHA科学声明：儿童心肌炎的诊断和治疗》（以下简称《AHA科学声明》）。本期急危学堂将就目前已有的诊治建议进行梳理解读，供临床了解儿童心肌炎的疾病管理策略。
什么是心肌炎？
心肌炎（myocarditis）也称炎症性心肌病，是各种感染性和非感染性原因（如病毒、药物不良反应或毒素）导致的心肌炎症[4]。病毒性心肌炎是最常见的心肌炎。
病因
心肌炎病因多样，可由多种病原体（病毒、细菌、螺旋体、原虫等）、过敏或自身免疫疾病等引起。在心肌炎中，病毒性心肌炎最为常见，病原体包括肠道病毒，特别是柯萨奇病毒B组、腺病毒、流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒，以及细小病毒B19等[5]。
此外，新型冠状病毒SARS-CoV-2也被证实可引起心肌炎[5]。《AHA科学声明》中提出，在冠状病毒病-19(COVID-19)大流行期间，因感染严重的新型冠状病毒SARS-CoV-2，儿童出现了新形式的伴有心室功能障碍的休克，它被称为儿童多系统炎症综合征，可能涉及活跃感染期或感染之后的心脏和血管损伤，在尸检病例中观察到了心肌炎症和病毒核酸的体征[6]。
发病机制
病毒性心肌炎的具体发病机制目前仍不明确，当前认为可能在疾病的发生发展中起到作用的因素包括病毒感染、免疫反应、宿主遗传背景和环境因素[5]。
其中，病毒介导的心肌炎机制包括：病毒感染导致对心肌细胞的直接损伤和由病毒感染介导机体免疫反应的激活而引起的间接损伤[4]。
通过直接损伤心肌细胞介导心肌炎的病毒[5]：
第一类是可从心脏清除的原发性向心病毒，包括腺病毒及以柯萨奇病毒为代表的肠道病毒；
第二类是以微小病毒B19为代表的可能在体内持续终生的嗜血管病毒；
第三类是以人类疱疹病毒6型和EB病毒为代表的疱疹病毒科病毒，该类病毒具有终身持久性的嗜淋巴特性。
感染后介导免疫反应间接触发心肌炎的病毒[5]：
第一类是可从心脏清除的原发性向心病毒，包括腺病毒及以柯萨奇病毒为代表的肠道病毒；
第二类是以微小病毒B19为代表的可能在体内持续终生的嗜血管病毒；
第三类是以人类疱疹病毒6型和EB病毒为代表的疱疹病毒科病毒，该类病毒具有终身持久性的嗜淋巴特性。
心肌炎的临床表现和诊断
病毒性心肌炎作为儿童常见心血管疾病之一，轻者临床表现为胸闷、乏力，重度可表现为呼吸困难、充血性心力衰竭、严重心律紊乱以及心源性猝死，慢性者可继发扩张型心肌病[3]。
《AHA科学声明》中总结的患者就诊时的临床特征及报告频率如下[6]（表1）
表1就诊时的临床特征及其在儿童心肌炎中的报告频率
《儿童心肌炎的诊断标准（版）》中提出病毒性心肌炎的诊断依据和标准如下[1]：
病毒性心肌炎病原学诊断依据：
病原学确诊指标：自心内膜、心肌、心包（活体组织检查、病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊：
1)分离到病毒；
2)用病毒核酸探针查到病毒核酸。
病原学参考指标：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起：
1)自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上；
2)病程早期血清中特异性IgM抗体阳性；
3)用病毒核酸探针从患儿血液中查到病毒核酸。
病毒性心肌炎诊断标准：
符合心肌炎诊断的基础上：具备病原学确诊指标之一，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考指标之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。
结语
目前，好发于儿童群体的病毒性心肌炎的发病率和死亡率趋势仍旧严峻，临床诊断和治疗也仍存在着巨大挑战。早先由于病因复杂、诊断技术限制等，病毒性心肌炎的早期诊断和预后都不理想，未来，随着临床对病毒性心肌炎发病机制更深入地认识，并且可以依托于常规辅助检查的基础，利用新兴的心脏MRI手段等病原学检查有效帮助疾病诊断，病毒性心肌炎的诊疗和预后将会得到进一步提升。
参考文献
中华医学会儿科学分会心血管学组,中华医学会儿科学分会心血管学组心肌炎协作组,中华儿科杂志编辑委员会,中国医师协会心血管医师分会儿童心血管专业委员会.儿童心肌炎诊断建议(年版)[J].中华儿科杂志,,57(02):87-89.
褚志祥,王猛,朱海燕.爆发性心肌炎的诊治进展[J].临床急诊杂志,,20(09):-.
卢志强,黄克钧,王珂,孔深柯,乔博.急性病毒性心肌炎的临床特点及影响因素分析[J].医院感染学杂志,,29(22):-.
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吴蓉洲.儿童病毒性心肌炎发病机制研究进展[J].中国实用儿科杂志,,36(05):-.
LawYM,LalAK,ChenS,etal.AmericanHeartAssociationPediatricHeartFailureandTransplantationCommitteeoftheCouncilonLifelongCongenitalHeartDiseaseandHeartHealthintheYoungandStrokeCouncil.DiagnosisandManagementofMyocarditisinChildren:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociation.Circulation.Aug10;(6):e-e.
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