第三，必要时予吗啡，插尿管。第四，打完「组合拳」之后，护士给病人抽血化验，包括电解质、肌酐、心肌标记物、NT-proBNP、血常规等。医生完善心电图，并必要时联系床边胸片。心衰处理的原则大家都知道，但有时不免乱了阵脚。有的医生利尿不推，先慢慢推10~15min西地兰；有的护士放着药物不用，先抽血。本末倒置，招数虽相同，效果肯定大不相同。
3.室上性心动过速
狭义的室上速，粗略包括房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速（AVRT）。广义的室上速，还包括房速、房扑、房颤等。室上速较少引起血流动力学紊乱，但如果有，应该考虑电复律。无论哪种室上性心律失常，注意排查诱因，包括：电解质紊乱、缺氧、心衰等。
AVNRT及AVRT处理
（1）刺激迷走神经：Valsalva动作、催吐、按摩颈动脉窦等，有20%~40%的患者可复律。按摩颈动脉窦慎用于怀疑有颈动脉斑块的病人，可能诱发脑卒中，笔者也很少做。如刺激无效，考虑药物复律。
（2）无器质性心脏病，可给予维拉帕米（异搏定5mgiv），腺苷（6~12mgiv）或普罗帕酮（心律平70mgiv）等，如一次推注未复律，可重复使用。
（3）有器质性心脏病，予胺碘酮mgiv，如未复律，予静脉泵入维持，1mg/min维持6h，随后减量至0.5mg/min。复律即可停药。
房速、房扑、房颤处理
（1）控制心室率：可选用西地兰、β-受体阻滞剂、地尔硫卓。
（2）复律：房速、房扑、房颤器质性心脏病多见，复律常用盐酸胺碘酮
（可达龙）。房扑、房颤复律时注意抗凝，并告知患者及家属血栓风险。
并旁道前传是室上速的特殊类型，处理上有所区别。
（1）旁道前传对血流动力学的影响类似室速，可引起明显血流动力学紊乱，这时应积极电复律。
（2）常用药物如胺碘酮、西地兰、地尔硫卓、β受体阻滞剂均可能加速旁道传导，不能选用。应选用心律平。
4.室性心动过速
室性心动过速（室速）是风险较高的心律失常，可与室颤及猝死相关。然而，并不是所有的室速均需高度紧张。要做到缓急有别，妥善处理。
（1）血流动力学不稳、多形的、极快（bpm）或持续增快的室速，不需多想，马上予电复律。室速伴随意识障碍、气促（讲话不连贯）、胸闷胸痛等症状，也可考虑电复律。
（2）血流动力学稳定、单形的持续性室速（大于30s），无明显心悸外的伴随症状（意识障碍、气促、胸闷胸痛），应该初辨原因，尽快干预。处理措施包括：
a.床边备用除颤仪。
b.鉴别是否室上速并差传、束支传导阻滞或者旁路前传。
c.处理：如无QT延长，则使用胺碘酮泵入，一般先予mg负荷，10~15min后可再给mg，1mg/min，维持6h，随后以0.5mg/min维持，同时加上口服mgtid，以快速达到有效的累积量。QT延长者禁用胺碘酮，选用利多卡因。一般先予mg，然后以1~4mg/min维持，注意谵妄等副作用，尤其是老年人。如血压可，心衰稳定，应该加用β受体阻滞剂。
（3）非持续性室速（持续小于30s；NSVT）：
有症状的或影响血流动力学的NSVT可用胺碘酮治疗，可减少心律失常发作，但既不减少猝死，也不恶化预后。
★最后，无论哪种情况，都应该排查纠正诱因，包括电解质、用药、心衰及心肌缺血等。
5.缓慢性心律失常
要处理好心动过缓，先要逐步搞清楚四个问题：（1）是否有猝死风险（2）是否可逆（3）是否有症状（4）是否生理性。
（1）是否有猝死风险
三度或二度II型房室传导阻滞（AVB）、交替束支传导阻滞或窦停超过6s的患者，有猝死风险，应马上行起搏。
（2）是否可逆、是否有症状
排查有无减慢心率药物、严重心肌缺血、电解质异常等情况，纠正可逆因素。
没有猝死相关的心动过缓，但有心动过缓的症状，或者平均心率小于40bpm，应给予药物（阿托品、异丙肾上腺素）提高心率。窦缓可使用阿托品，每次静注0.5~1mg，可重复使用。而房室传导阻滞、束支阻滞应使用异丙肾上腺素，因房室结及以下部位迷走神经分布较少，交感神经分布增多。用法为异丙肾上腺素1mg+NSmL，10mL/h起静滴，根据心率调整滴速。一般使心率维持于40~60bpm。如果没有猝死相关的心动过缓，无症状，心率大于40bpm，可以暂时观察。
（3）是否生理性
恰恰生理性的心动过缓，夜间值班的时候多见，生理性的显然不需要处理。运动爱好者、体力劳动者静息心率可为40~50bpm，睡眠时心率可慢至30bpm。正常人睡眠时心率可慢至40bpm。房颤出现长RR小于1.5s，尤其在夜间，是正常现象，并不提示房室传导阻滞，房颤RR大于5s才有起搏器适应症。心率bpm以上出现文氏现象，则很可能是生理性，并不是房室结传导阻滞。
６．少尿
尿量很重要，尤其对于心衰病人。少尿、无尿，二话不说先推利尿剂？这么简单粗暴就不好。处理上可分五步：
（1）确认尿量记准了没，比如很多患者忍不住大便和小便一起拉。
（2）鉴别容量够不够：是否有口干？皮肤是否干燥？统计近数日出入量，是否有过度出超？是否过度利尿？可以尝试补液实验，予5%葡萄糖盐水~mL静脉点滴，于30min内滴完，观察尿量变化。
（3）排除了容量不足，可再推利尿剂观察。
（4）如仍然少尿，建议插尿管。目的是解除可能的下尿路梗阻，并方便记尿量。
（5）插尿管后如确认尿少，即启动急性肾损伤（AKI）的相关处理，包括：
a.复查血肌酐。
b.纠正感染、心衰、泌尿系梗阻等潜在可逆因素。
c.调整药物：停用NSAID类、一二代头孢、氨基糖甙类药物等肾损药物，暂停ACEI/ARB。
d.增加利尿剂的使用量或更换利尿方法（如利尿合剂，或使用托拉塞米、托伐普坦），必要时透析。
7.发热
心内值班，发热是给NSAID，还是给激素？相信不少人纠结过这个问题。最近NSAID类药物心血管相关的风险得到空前的重视。两项大规模的对照的临床试验中发现NSAID用于治疗冠脉搭桥（CABG）围手术10～14天的疼痛，心肌梗死和中风的发生率增加3.4倍。这提示冠心病、脑梗塞等心血管血栓高风险的人群，短期使用NSAID也是有风险的。因此，冠心病、脑梗塞等心血管血栓高风险的人群，如需退热，选择糖皮质激素可能更加合理。
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